PAV EN PEDIATRÍA




Recientemente, el hospital adquirió tres ventiladores Respironics Vision con los opcionales (O2 y PAV).

Como ocurre con casi toda la tecnología, se subutiliza y no se aprovechan todas las prestaciones que son capaces de entregr los equipos.

La cosa es que me atreví a utilizar ventilación asistida proporcional (PAV) en una pacientita de 3 años de edad. Toda la experiencia en la utilización de PAV es en adultos.

Era una paciente que presentaba una alteración principalmente obstructiva, por lo que la programación de la ventilación fue hecha de acuerdo a esa premisa.

Lo bueno de todo esto es que hubo complicidad con la doctora residente que estaba de turno. Me permitió, entonces probar una modalidad ventilatoria absolutamente nueva para nosotros.

La paciente anduvo espectacularmente bien. Llegó con score de dificultad respiratoria de 11 puntos de 12. A los 30 minutos había descendido a 8 puntos y a las 6 horas se encontraba en 6 puntos.

La programación la realicé “probando” parámetros hasta que la paciente se sintió tranquila con el ventilador.

Seguiré intentando con esta modalidad que tiene la gracia de apoyar según el esfuerzo del paciente. Es decir, a mayor esfuerzo ventilatorio, mayor entrega de flujo de asistencia y de volumen de asistencia. Esa es la diferencia con la ventilación no invasiva normal, en la cual haga el esfuerzo que haga el paciente, la presión de soporte se mantiene inalterable.

Turno y Ventilación de Alta Frecuencia Oscilatoria

Son las 3:27 de la madrugada del 11 de septiembre. Estoy en turno y hemos tenido un par de pacientes medio complicados.

Uno de ellos es un pequeño de 1 mes de edad, con una bronconeumonia por VRS y que presenta SDRA. Está en régimen ventilatorio de alta frecuencia oscilatoria.

Esta modalidad de ventilación mecánica se caracteriza por entregar frecuencias respiratorias elevadas (sobre 150 por minuto) con bajos volúmenes corrientes. Esta frecuencia es generada por un pistón que se moviliza en dirección hacia y desde el paciente, obteniendo así otra característica especial de esta ventilación: las dos fases ventilatorias son activas. Entonces, el ventilador impulsa gas hacia el paciente y también lo saca de él.

Es difícil explicar cómo logra remover el CO2 con volúmenes corrientes tan bajos, pero es altamente efectivo en hacerlo. Tanto es así que la ecuación normal de la ventilación: Vm=FR x Vt queda como Vm=FR x (Vt)(Vt) es decir, el cuadrado del volumen corriente.

Por otro lado, necesita de atención de kinesiología respiratoria por presentar una infección pulmonar con la consiguiente hipersecreción bronquial.

Pero, ya es bastante tarde. Otro día les cuento cómo hacemos estas maniobras en nuestros pacientes.

ESPECIALIZACIÓN EN KINESIOLOGÍA INTENSIVA

Con gran orgullo, podemos contar que tenemos un programa de especialización en Kinesiología Intensiva.

Este programa nació en el seno de los miembros de la División de Kinesiología Intensiva de la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva. En absoluto corresponde a una reacción de respuesta ante la normativa ministerial, donde por cierto, tambien participamos. Corresponde más bien a una visión donde nos adelantamos varios meses al documento propuesto por el Ministerio de Salud. La principal motivación fue formalizar definitivamente la formación que se entrega en diferentes centros como el Hospital José Joaquín Aguirre, Roberto del Río o Clínica Alemana. Esta formación tiene la particularidad de unir diferentes procesos en uno solo de carácter general, desde el mundo neonatológico y pediátrico hasta el adulto.

Digo que nos adelantamos porque desde marzo del año pasado hemos estado juntándonos, decidiendo cuál es el mejor camino a tomar. Finalmente la decisión ha quedado conformada por dos vías. Una, lograr la especialización, con reconocimiento ministerial y de la Universidad de Chile y otra, profundizar en los temas de kinesiología para obtener una maestría clínica en Cuidados Intensivos.

Esta especialización, si logramos ajustarnos al modelo propuesto por la universidad, tendría carácter de ESPECIALIDAD, como diferenciación no sólo académica, sino también, asistencial. Es decir, nos encontaríamos al mismo nivel de reconocimiento que una especialidad médica, lo que nos confiere una condición nueva en el espectro profesional kinesiológico.

El siguiente paso corresponde a la capacidad de proponer que sólo aquel profesional, que apruebe la especialidad que estamos proponiendo, sea contratado en las unidades de paciente crítico del país.

El modelo impone nivelación y capacitación. Esperemos que la nivelación se realice, en un futuro cercano y de una buena vez, dentro del ambiente de pregrado, donde se debe contar con especialistas para enseñar en las diferentes áreas de la kinesiología y no a través de kinesiólogos totipotenciales, a no ser que demuestren poseer las famosas competencias en las áreas temáticas específicas que pretende abordar.

CONGRESO MUNDIAL DE ESTUDIANTES


La semana pasada culminó, con gran éxito y una mejor organización, el congreso mundial convocado por los alumnos de la carrera de kinesiología de la Universidad Mayor.

Tremenda oportunidad para relacionarse con los próceres de la kinesiología chilena y con los invitados internacionales de primer nivel. Fui honrado con una invitación a participar con una presentación.

Mientras pensaba en qué iba a presentar, me ví a mí mismo cuando alumno, en la expectativa de participar en cuanto curso, foro y seminario al cual poder asistir, sin importar realmente el área temática. El fin era engrosar un débil currículum que cabía en el boleto de una micro. Se hablaba de cosas que no entendía del todo, pero que me dejaba contento por poseer un "conocimiento" que compartía con aquellos que estaban inmersos en esas esferas. Aún entonces, esta idea me molestaba. Pensaba que debía focalizarme y encontrar un espacio donde desarrollarme y bucear en ese conocimiento hasta lograr un cierto "nivel", cosa que, gracias a Dios, se convirtió en realidad para mí al ingresar a la UCI.


Entonces, ¿de qué se habla en un congreso? ¿qué es lo importante de discutir? ¿nos referiremos a la técnica o a la antomía o a la fisiología? ¿presentaremos acerca de un tema que los kinesiólogos del país no manejan?

Asistí a las presentaciones de Jean Bernard Michotte, terapista respiratorio belga. En dos excelentes ponencias, se refería, de la manera más simple posible, al tema de la ventilación mecánica no invasiva. Tremendas conferencias. El problema fue que miraba alrededor y veía demasiadas caras de incertidumbre y perplejidad, tanto así que para la segunda de sus presentaciones, gran parte del auditorio se puso de pie y salió a escuchar a otros conferencistas. Les reitero que considero la exposición de este terapista respiratorio como realmente de primer nivel.

El problema se devuelve a mis preguntas, ¿qué se habla en un congreso de kinesiología? La respuesta me la dió don Ricardo Urrutia. En estos congresos se habla de, justamente, KINESIOLOGÍA. No me refiero a eliminar los temas específicos, que, por cierto, constituyen el acicate perfecto para desear asistir, pero extrañé una mayor dedicación destinada a orientar a confusas personas acerca de qué es lo que encuentran al egresar y al empezar a trabajar.

Cómo no haber aprovechado a los conferencistas internacionales para hablar, además de su tema preferido, de la experiencia del hacer kinesiología en sus países, cómo se desarrolla la formación de kinesiólogos, si cuentan con especialidades, los problemas a los que se enfrentan, las soluciones que han propuesto. Cuál es la visión que poseen de lo que será hacer kinesiología en 20, 30, 50 o 100 años más. Qué es lo que esperan de la gente que viene.

En mi humilde presentación, expuse acerca de qué estamos haciendo en intensivos en Chile, qué pacientes enfrentamos y cuáles son los desafíos inmediatos y futuros. Como podrán notar, tampoco hablé de kinesiología.

CASO CLÍNICO

Rico mi turno del Lunes en la noche. Pasé de largo. Entretenido, igual.

Aquí va el caso clínico:

Paciente lactante de 4 meses de edad, bronconeumonia por virus respiratorio sincicial, en retirada de ventilación de alta frecuencia oscilatoria (Sensormedics 3100 A). Desde su conexión a ventilación mecánica ha presentado abundantes secreciones bronquiales, por lo que ha requerido atención frecuente de kinesiología y también, necesidad de succión endotraqueal frecuente.

Realizo cambio de ventilador a un Evita 4 (Dräger), modalidad BIPAP. Al minuto de conectarla, aparece el mensaje "MEDIDA DE FLUJO NO OPERABLE" por lo que calibro nuevamente el sensor de flujo, pero se mantiene el mensaje, a pesar de que la calibración resultó positiva. La paciente parece cómoda en el ventilador, su oximetría de pulso registra 96 %, frecuencia cardíaca 125 bpm. Reviso las curvas de presión y de volumen, encontrando una morfología rara en esta última (la que se muestra en la figura).

¿Han oído hablar del marcador somatosensorial? Es lo que describimos como reacción visceral. Literalmente nos "habla el estómago". Bien, mi abdomen me decía que me quedara con la paciente, pero fui urgido para conectar a ventilación no invasiva otra paciente que venía llegando. Al terminar de hacer esto, vuelvo a la paciente anterior pero estaba desaturando, con bradicardia progresiva, por lo que procedí a desconectarla del ventilador e iniciar la ventilación manual. Era como ventilar a una pared. Junto al médico residente, sacamos el tubo traqueal y estaba ¡sorpresa! ocluido por una organización mucosa de alta viscosidad (tapón mucosanguinolento) que se había impactado en el extremo del tubo. Reanimamos a la paciente que felizmente respondió de inmediato y la reintubamos. Vuelvo a conectarla al ventilador mecánico y, esta vez, la curva de volumen aparece normal.

Conclusiones

1. Hacerle caso a mi estómago.

2. Hacerle caso al ventilador (primera vez que veo algo así, avisó antes que se ocluyera por completo el tubo).

3. Hacerle caso a mi mamá (que me decía que le hiciera caso a mi estómago).

4. El cambio a ventilación mecánica habitual, puede provocar salida abrupta de secreciones, que en ventilación de alta frecuencia se encontraban contenidas por la alta presión media de la vía aérea.

5. Los pacientes sometidos a ventilación de alta frecuencia oscilatoria REQUIEREN de atención de kinesiología por las siguientes razones:

a) Depresión del SNC, por lo tanto, anulación de la tos.

b) Aumento de la producción de secreciones bronquiales por la intubación y por el proceso infeccioso o inflamatorio asociado.

c) Necesidad imperiosa de mantener permeable la vía aérea para la mejor transmisión de la onda oscilatoria, responsable de la ventilación del paciente.

Recibo sugerencias.

Declaración Este sitio pretende constituirse en un espacio de conversación, discusión y apoyo para la formación de aquellos que circulan, o por aquellos que quieran seguir, por los caminos escabrosos y poco agradecidos del trabajo en intensivos. Aportar desde la perspectiva de la experiencia, creadora de carácter, desde la perspectiva del paciente que nos estrujó el cráneo e hizo que termináramos cansados pero felices (o tristes) por el resultado de nuestro esfuerzo. Escucho y olvido, Veo y conozco, Hago y entiendo. Como brillantemente dijo mi amigo Daniel, son tres los requisitos básicos para trabajar en intensivos (o en cualquier otra área): 1. Actitud. 2. Conocimiento. 3. Experiencia. ¿Cómo conjugar estos tres requisitos cuando se es un recién egresado? Arrímese a un buen árbol, examine su corteza, golpee sus raíces, busque sus cicatrices, coma de sus frutos, duerma bajo su sombra. Finalmente, riéguelo para que sirva a otro caminante.

El ejercicio de la profesión que elegimos está indisolublemente ligado a la práctica. Aprender de las experiencias que otros nos enseñan. 15 años condensados en 30 minutos. Cuando uno es estudiante no alcanza a comprender la dimensión de esta realidad.

Hola! Soy José Landeros. Egresé de la Universidad de Chile y desde entonces trabajo en una unidad de cuidados intensivos donde asistimos a pacientes pediátricos. Como todos, he tenido que autoformarme en el área. Ya son 10 años y he tenido el privilegio de compartir mi camino con personas cuya experiencia ha sido reveladora. Puedo mencionar a dos que son los que distingo entre todos: Jorge Rodríguez y Sergio Enríquez. Jorge me involucró en su proyecto de desarrollo de la atención de kinesiología en UCI durante las 24 horas, pionero en el área pública chilena. Me conoció como alumno en práctica en el hospital Roberto del Río y, al año siguiente me llamó a trabajar en la UCI. No sé si por buen alumno o porque ya todos los demás le habían dicho que no (el trabajo es en turnos). El caso es que esa decisión, como todas las que uno toma, marcó mi vida laboral. Jorge dirigió mi formación en esos primeros años y aún hoy lo busco para una conversación que nunca es gratis ya que siempre saco algo de provecho. Espero que a estas alturas él también lo obtenga de mí.

Con Sergio pasó algo diferente. Nos conocimos mientras trabajábamos en atención prehospitalaria de emergencia. Primera conversación y supimos que habitábamos el mismo orbital. No hablamos de pacientes ni de procedimientos, sino de Kinesiología pura. Pura Kinesiología en su más general y caótica expresión. Desde entonces, lo tomé como guía en lo que se refiere a la filosofía del ser y el no ser kinesiólogo.

Uno es la experiencia práctica;otro es el resumen de las experiencias.

Gracias a ellos, vengo de vuelta desde un camino que significó zambullirme por 7 u 8 años en el mundo ultra especializado del intensivo, para comenzar a ampliar el zoom y mirar desde lo macro. Desde arriba de la matrix, como dice Sergio: lo simple y lo complejo en en conjunción, la pléctica vital.