CASO CLÍNICO

Rico mi turno del Lunes en la noche. Pasé de largo. Entretenido, igual.

Aquí va el caso clínico:

Paciente lactante de 4 meses de edad, bronconeumonia por virus respiratorio sincicial, en retirada de ventilación de alta frecuencia oscilatoria (Sensormedics 3100 A). Desde su conexión a ventilación mecánica ha presentado abundantes secreciones bronquiales, por lo que ha requerido atención frecuente de kinesiología y también, necesidad de succión endotraqueal frecuente.

Realizo cambio de ventilador a un Evita 4 (Dräger), modalidad BIPAP. Al minuto de conectarla, aparece el mensaje "MEDIDA DE FLUJO NO OPERABLE" por lo que calibro nuevamente el sensor de flujo, pero se mantiene el mensaje, a pesar de que la calibración resultó positiva. La paciente parece cómoda en el ventilador, su oximetría de pulso registra 96 %, frecuencia cardíaca 125 bpm. Reviso las curvas de presión y de volumen, encontrando una morfología rara en esta última (la que se muestra en la figura).

¿Han oído hablar del marcador somatosensorial? Es lo que describimos como reacción visceral. Literalmente nos "habla el estómago". Bien, mi abdomen me decía que me quedara con la paciente, pero fui urgido para conectar a ventilación no invasiva otra paciente que venía llegando. Al terminar de hacer esto, vuelvo a la paciente anterior pero estaba desaturando, con bradicardia progresiva, por lo que procedí a desconectarla del ventilador e iniciar la ventilación manual. Era como ventilar a una pared. Junto al médico residente, sacamos el tubo traqueal y estaba ¡sorpresa! ocluido por una organización mucosa de alta viscosidad (tapón mucosanguinolento) que se había impactado en el extremo del tubo. Reanimamos a la paciente que felizmente respondió de inmediato y la reintubamos. Vuelvo a conectarla al ventilador mecánico y, esta vez, la curva de volumen aparece normal.

Conclusiones

1. Hacerle caso a mi estómago.

2. Hacerle caso al ventilador (primera vez que veo algo así, avisó antes que se ocluyera por completo el tubo).

3. Hacerle caso a mi mamá (que me decía que le hiciera caso a mi estómago).

4. El cambio a ventilación mecánica habitual, puede provocar salida abrupta de secreciones, que en ventilación de alta frecuencia se encontraban contenidas por la alta presión media de la vía aérea.

5. Los pacientes sometidos a ventilación de alta frecuencia oscilatoria REQUIEREN de atención de kinesiología por las siguientes razones:

a) Depresión del SNC, por lo tanto, anulación de la tos.

b) Aumento de la producción de secreciones bronquiales por la intubación y por el proceso infeccioso o inflamatorio asociado.

c) Necesidad imperiosa de mantener permeable la vía aérea para la mejor transmisión de la onda oscilatoria, responsable de la ventilación del paciente.

Recibo sugerencias.

Declaración Este sitio pretende constituirse en un espacio de conversación, discusión y apoyo para la formación de aquellos que circulan, o por aquellos que quieran seguir, por los caminos escabrosos y poco agradecidos del trabajo en intensivos. Aportar desde la perspectiva de la experiencia, creadora de carácter, desde la perspectiva del paciente que nos estrujó el cráneo e hizo que termináramos cansados pero felices (o tristes) por el resultado de nuestro esfuerzo. Escucho y olvido, Veo y conozco, Hago y entiendo. Como brillantemente dijo mi amigo Daniel, son tres los requisitos básicos para trabajar en intensivos (o en cualquier otra área): 1. Actitud. 2. Conocimiento. 3. Experiencia. ¿Cómo conjugar estos tres requisitos cuando se es un recién egresado? Arrímese a un buen árbol, examine su corteza, golpee sus raíces, busque sus cicatrices, coma de sus frutos, duerma bajo su sombra. Finalmente, riéguelo para que sirva a otro caminante.

El ejercicio de la profesión que elegimos está indisolublemente ligado a la práctica. Aprender de las experiencias que otros nos enseñan. 15 años condensados en 30 minutos. Cuando uno es estudiante no alcanza a comprender la dimensión de esta realidad.

Hola! Soy José Landeros. Egresé de la Universidad de Chile y desde entonces trabajo en una unidad de cuidados intensivos donde asistimos a pacientes pediátricos. Como todos, he tenido que autoformarme en el área. Ya son 10 años y he tenido el privilegio de compartir mi camino con personas cuya experiencia ha sido reveladora. Puedo mencionar a dos que son los que distingo entre todos: Jorge Rodríguez y Sergio Enríquez. Jorge me involucró en su proyecto de desarrollo de la atención de kinesiología en UCI durante las 24 horas, pionero en el área pública chilena. Me conoció como alumno en práctica en el hospital Roberto del Río y, al año siguiente me llamó a trabajar en la UCI. No sé si por buen alumno o porque ya todos los demás le habían dicho que no (el trabajo es en turnos). El caso es que esa decisión, como todas las que uno toma, marcó mi vida laboral. Jorge dirigió mi formación en esos primeros años y aún hoy lo busco para una conversación que nunca es gratis ya que siempre saco algo de provecho. Espero que a estas alturas él también lo obtenga de mí.

Con Sergio pasó algo diferente. Nos conocimos mientras trabajábamos en atención prehospitalaria de emergencia. Primera conversación y supimos que habitábamos el mismo orbital. No hablamos de pacientes ni de procedimientos, sino de Kinesiología pura. Pura Kinesiología en su más general y caótica expresión. Desde entonces, lo tomé como guía en lo que se refiere a la filosofía del ser y el no ser kinesiólogo.

Uno es la experiencia práctica;otro es el resumen de las experiencias.

Gracias a ellos, vengo de vuelta desde un camino que significó zambullirme por 7 u 8 años en el mundo ultra especializado del intensivo, para comenzar a ampliar el zoom y mirar desde lo macro. Desde arriba de la matrix, como dice Sergio: lo simple y lo complejo en en conjunción, la pléctica vital.